Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine Erkrankung im Auge, bei der Zellen der Netzhaut um die Stelle des schärfsten Sehens herum zugrunde gehen. Es kommt zu einer allmählichen Herabsetzung der Sehschärfe insbesondere im Zentrum des Blickfeldes des betroffenen Auges. Die AMD ist die häufigste Ursache einer Erblindung (im Sinne des Gesetzes) im Alter über 65 Jahre. Es wird eine so genannte trockene und eine feuchte Form der AMD unterschieden. Die Makuladegeneration lässt sich im Allgemeinen nur schlecht behandeln, der Verlauf kann meist nur aufgehalten werden, bei der feuchten AMD kann bisweilen auch das Sehen wieder verbessert werden. Eine seltener verwendete Bezeichnung für diese Erkrankung des Auges ist senile Makuladegeneration (SMD).

Die Macula lutea – der zentrale Bereich der Netzhaut im Auge

Macula lutea (Gelber Fleck, Makula) ist die Bezeichnung für den Bereich der Netzhautmitte, der bei Betrachtung des Augenhintergrundes gelblich erscheint. In der Mitte der Makula befindet sich in einer kleinen Vertiefung die Stelle des schärfsten Sehens, die Fovea centralis (Netzhautgrube). Dort stehen die Zellen, die die Lichtreize aufnehmen (Photorezeptoren), dicht gedrängt. Es handelt sich allerdings nur um Zapfen, die Zellart, die für die Erkennung von Farben zuständig ist, und nicht um Stäbchen, die für das Dämmerungssehen notwendig sind.

Für die Sehschärfe sind Makula und Fovea enorm wichtig, da sie bei weitem die höchste Auflösungsfähigkeit der ganzen Netzhaut besitzen.

Wie entsteht die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)?

Die altersbezogene Makuladegeneration entsteht dadurch, dass sich Stoffwechselprodukte im zentralen Bereich der Netzhaut (Makula) ablagern. Der Sehvorgang in den Zellen der Netzhaut ist nämlich ein chemischer Vorgang, bei dem Abfallprodukte entstehen. Diese werden vom Pigmentepithel, einer Gewebeschicht im unteren Bereich der Netzhaut, umgewandelt oder abgebaut. Bei der AMD ist das Pigmentepithel dazu nicht mehr ausreichend in der Lage. Es kommt zur Bildung so genannter Drusen, die als gelbliche Ablagerungen vom Augenarzt gesehen werden können. Das Pigmentepithel und auch andere Netzhautzellen gehen zugrunde. Sind nur diese Veränderungen vorhanden, so handelt es sich um die trockene Form der Makuladegeneration.

Im Verlauf der Erkrankung kann es zum Eindringen von Flüssigkeit unter die Netzhaut und zum Einwachsen von unnatürlichen Blutgefäßen aus der Aderhaut (Chorioidea) kommen. Dies wird dann als feuchte Makuladegeneration bezeichnet. Die neu gebildeten Gefäße im Auge sind brüchig, daher kann es zu Blutungen kommen.

Im Endstadium dieser Prozesse kann sich dann eine Narbe in der Makula bilden. Diese entsteht durch das scheibenförmige Wachstum von Bindegewebe.

Gibt es Ursachen für diese Prozesse?

Eine sicher nachgewiesene Ursache für die altersbedingte Makuladegeneration gibt es nicht. Es wird vermutet, dass Erbfaktoren bei der Entstehung eine Rolle spielen. Ebenso ist wahrscheinlich eine Belastung mit stärkerem Licht (UV-Strahlung) auf Dauer für die Entwicklung der AMD mit verantwortlich. Des Weiteren wird diskutiert, ob bei einseitiger Ernährung ebenfalls eine erhöhte Gefahr besteht, zu erkranken. Ebenso sollen Rauchen, Arteriosklerose und helle Hautfarbe einen ungünstigen Effekt ausüben.

Welche Symptome machen sich beim Patienten mit AMD bemerkbar?

Bei der Makuladegeneration kommt es zu einer allmählichen Sehverschlechterung. Diese betrifft ganz überwiegend den Bereich des schärfsten Sehens in der Mitte des Bildes. Der Patient sieht zunehmend einen zentralen Schatten. Wenn sich in der Makula Flüssigkeit eingelagert hat, kommt es auch zum verzerrten Sehen (Metamorphopsie). Tritt eine Blutung auf, so kann das Sehen sich plötzlich noch weiter verschlechtern.

Oft sind beide Augen von dem Krankheitsgeschehen betroffen, oft ist die Störung auf dem einen Auge aber stärker ausgeprägt als auf dem anderen Auge. Der Patient wird durch die Makulaerkrankung nicht blind im eigentlichen Sinne, da das Sehen in den äußeren Bereichen der Netzhaut beziehungsweise des Gesichtsfeldes nicht beeinträchtigt wird. Die Orientierung im Raum ist meist noch gut möglich. Vor dem Gesetz kann eine ausgeprägte AMD dennoch manchmal als Blindheit gelten, da das Erkennen von Objekten und somit die Sehschärfe stark herabgesetzt sein kann.

Welche Untersuchungen werden bei der Makulaerkrankung durchgeführt?

Der Augenarzt befragt den Patienten zunächst zu seiner Vorgeschichte und zu den Beschwerden (Anamnese). Dann wird ein Sehtest durchgeführt, bei dem meist eine mehr oder weniger starke Herabsetzung der Sehschärfe festgestellt wird.

Beim Amsler-Test schaut der Patient jeweils mit einem Auge auf einen Punkt inmitten gerader Gitterlinien und muss angeben, ob er Schatten oder verzerrte Bereiche (Metamorphopsien) sieht.

Nach der Betrachtung des Vorderabschnittes des Auges werden die Pupillen durch Augentropfen weitgestellt. Der Augenarzt kann dann den Augenhintergrund unter Vergrößerung betrachten (Funduskopie) und oft die Veränderungen sehen, die sich bei der Makuladegeneration ergeben.

Eine große diagnostische Aussagekraft hat die Gefäßdarstellung des Augenhintergrundes mit einem Farbstoff (Fluoreszenz-Angiographie, abgekürzt: FAG oder FLA). Dabei wird dem Patienten ein Farbstoff in die Vene gespritzt, der nach einigen Sekunden in die Blutgefäße am Augenhintergrund gelangt. Mit einer Spezialkamera wird eine Serie von Aufnahmen angefertigt. Darauf sind oft typische Veränderungen erkennbar, auch die Unterscheidung zwischen trockener und feuchter AMD ist möglich.

Welche Möglichkeiten der Behandlung einer AMD gibt es?

Eine Behandlung der Makuladegeneration ist nur bei bestimmten Formen möglich. Auch in solchen Fällen ist eine Wirksamkeit jedoch oft nicht gegeben. Meist lassen sich bereits entstandene Schäden nicht wieder rückgängig machen, sondern der Verlauf kann nur aufgehalten werden.

Laserbehandlung

Bei Gefäßneubildungen, die ausreichend weit entfernt von der Stelle des schärfsten Sehens (Fovea centralis) sind, kann eine Behandlung mit dem Laser erfolgen (Laserkoagulation, Photokoagulation). Dabei muss in Kauf genommen werden, dass durch den Laser selbst Defekte erzeugt werden, die sich als Schatten bemerkbar machen können. Dafür kann die Laserkoagulation eine günstige Wirkung für die Sehschärfe besitzen und oft spätere Blutungen aufhalten. Zur Laserkoagulation bei der Makuladegeneration wird zunächst eine Speziallupe (Kontaktglas) auf das Auge gesetzt und dann durch den Arzt an einer Spaltlampe mit dem Lasergerät die Netzhaut an bestimmten Stellen verödet.

Photodynamische Therapie

Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine Behandlung, bei der zunächst ein grüner Farbstoff (Verteporfin, Visudyne®) über eine Vene gegeben wird. Dann erfolgt eine Art Laserbehandlung am Augenhintergrund, bei der der Farbstoff aktiviert wird. Dies führt zu einer Verödung von schädlichen Gefäßen. Daher kann die photodynamische Therapie nicht selten bei der feuchten AMD zum Einsatz kommen. So kann in einem Teil der Fälle die Gefahr  vermindert werden, dass das Krankheitsgeschehen fortschreitet und es zu einer Sehverschlechterung kommt.

Netzhautoperation

In manchen fortgeschrittenen Fällen kann es sinnvoll sein, eine Operation durchzuführen. Dabei wird eine operative Glaskörperentfernung (Pars-plana-Vitrektomie, PPV) durchgeführt. Über den Glaskörperraum werden die Membranen mit den Gefäßneubildungen unterhalb der Netzhaut vorsichtig herausoperiert. Das dafür notwendige Loch wird mit einer Laserkoagulation verschlossen. Im Anschluss wird der Glaskörperraum mit Gas gefüllt, das langsam vom Körper mit Flüssigkeit ersetzt wird. Oft kann durch den Eingriff das Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden, in seltenen Fällen tritt sogar eine Verbesserung der Sehschärfe ein.

Ein anderer, noch nicht ausreichend erprobter Ansatz ist die Netzhautrotation. Dabei wird die Netzhaut von der Unterlage abgetrennt und verdreht, so dass die Makula auf einer nicht geschädigten Stelle des Pigmentepithels liegt. Zusätzlich ist eine Augenmuskel-Operation erforderlich, da es sonst zu Doppelbildern kommt. Der Eingriff zur Netzhautoperation beinhaltet einige Risiken und wird daher nur äußerst selten durchgeführt.

Noch weniger erprobt ist die Möglichkeit, eine Transplantation von Pigmentepithel-Zellen durchzuführen, um die Makulaerkrankung zu behandeln.

Sehhilfen

Für viele Patienten mit Makuladegeneration stellen vergrößernde Sehhilfen ein wertvolles Mittel zur Unterstützung im Alltag dar. Die Lebensqualität der Patienten kann mit den Geräten wieder stark verbessert werden. Vergrößernde Sehhilfen, die zum Einsatz kommen können, sind beispielsweise Lupe, Lupenbrille oder Bildschirmlesegerät. Diese können auf die restliche Sehkraft des Patienten angepasst werden, so dass die individuellen Möglichkeiten optimal ausgenutzt werden. Bei noch schlechterem Sehen sind andere Hilfsmittel erforderlich.

Kann man der Makuladegeneration auch vorbeugen?

Da die Erkrankung oft nicht behandelbar ist, können vorbeugende Maßnahmen wichtig sein. Da die Ursachen jedoch nicht ganz genau bekannt sind, können allerdings keine definitiven Empfehlungen gegeben werden.

Die Augen sollten bei starker Sonneneinstrahlung immer mit einer geeigneten Sonnenbrille geschützt werden, die auch die schädlichen UV-Strahlen aus dem Licht herausfiltern kann.

Eine ausgewogene Ernährung dient nicht nur der allgemeinen Gesundheit des Menschen, sondern kann wahrscheinlich auch das Risiko für eine altersbedingte Makuladegeneration vermindern. Besonders zu erwähnen sind diverse Gemüsesorten wie beispielsweise Grünkohl, Mais, Spinat oder grüne Bohnen. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, die Substanzen Lutein und Zeaxanthin, welche auch in diesen Gemüsesorten enthalten sind, in Tablettenform als Nahrungsergänzung einzunehmen. Es ist möglich, dass dies auch positive Auswirkungen auf den Verlauf hat, wenn die altersbedingte Makuladegeneration bereits aufgetreten ist.

Der Patient kann Tests durchführen, ob sich sein Sehen verschlechtert hat oder Anzeichen für eine Makuladegeneration bestehen. Vor allem ein Amsler-Selbsttest sollte von Menschen im Alter ab 55 Jahren von Zeit zu Zeit durchgeführt werden. Dieser entspricht dem Amsler-Test, der auch beim Augenarzt durchgeführt wird: In der Mitte eines Gitternetzes wird mit einem Auge ein Punkt fixiert und darauf geachtet, ob sich Bereiche mit Schatten oder verzerrtem Sehen zeigen.

Wichtig bei bereits eingetretener trockener Makuladegeneration ist es, dass der Patient regelmäßig vom Augenarzt kontrolliert wird. So kann frühzeitig ein möglicher Übergang zur feuchten Form der AMD erkannt werden und gegebenenfalls eine Lasertherapie eingeleitet werden.